Les assurances santé sont des mesures préventives qui permettent de se prémunir des problèmes de santé. Elles aident les assurés à bénéficier des offres de soins intéressantes et se déclinent sous diverses options. Découvrez ici, le ticket modérateur qui est l’une de ces options.
Ticket Modérateur : définition
Le ticket modérateur est défini comme la partie des dépenses réservées à la prise en charge de la santé de l’assuré. Il s’applique de façon précise sur les différents soins dont il bénéficie en cas de déficit sanitaire. De façon spécifique, les frais médicaux concernent la consultation de l’assuré auprès de son médecin traitant, les médicaments achetés et autres. En gros, la variation du taux du ticket modérateur est fonction des dépenses engagées par l’assuré dans son état déficitaire.
La nature du risque (accident de travail, maternité, maladie, etc.) est également un facteur indispensable pour définir le montant alloué au ticket modérateur. Pour information, l’assurance santé ne prend pas en charge les dépenses liées aux dépassements d’honoraires. En clair, c’est la soustraction des frais de remboursement d’un acte sanitaire de l’assuré par ceux du remboursement de la sécurité sociale qui donne le ticket modérateur. En réalité, la mutuelle d’assurance maladie ne peut prendre en charge la totalité ou en partie le frais du ticket modérateur que si le contrat de souscription l’a prévu.
Ticket modérateur : les obligations couvertes par les mutuelles d’assurance santé
Les mutuelles d’assurance de santé accordent aux assurés une diversité d’offres.
Le remboursement du ticket modérateur
Le remboursement du ticket modérateur est une option que les mutuelles d’assurance santé font bénéficier aux assurés. Dans le cadre des contrats responsables, le gouvernement impose à ces dernières l’obligation d’octroyer un remboursement en totalité du ticket modérateur et ce, pour la consultation auprès d’un traitant professionnel. Le ticket modérateur prend en considération toutes les dépenses médicales remboursables.
Cependant, dans leurs contrats, certaines mutuelles d’assurance santé ne prévoient pas le remboursement de la majoration du ticket modérateur. Cette offre est valable en cas où l’assuré ne respecte pas la directive de soins.
Ticket modérateur : le tiers payant
À l’instar des actes de radiologie, de biologie médicale ou pour la pharmacie, le tiers payant est exploité pour le compte du ticket modérateur. L’existence du ticket modérateur ainsi que le tiers payant impose à l’organisme d’assurance de verser immédiatement sa contribution à l’expert de santé. Avant toute consultation auprès de ce professionnel, vous devez présenter votre carte nationale et celle de tiers payant, toutes les deux valables.
Exonération du ticket modérateur
Le ticket modérateur est exonéré de différentes manières. Il est offert à des personnes qui souffrent d’une maladie grave et/ou chronique. Cette dernière exige un traitement de longue durée avec une dépense coûteuse qui couvre à 100 % la prise en charge, encore dénommée affection de longue durée (ALD).
Toutefois, ce sont uniquement les soins relatifs à cette maladie qui donnent accès à l’exonération du ticket modérateur. Les femmes enceintes du premier jour au 6e mois de grossesse et les employés ayant subi un accident de travail ou victimes d’une simple maladie peuvent bénéficier d’une exonération du ticket modérateur.